近年來，脊髓電刺激(SCS)技術(shù)在國內(nèi)取得了迅猛發(fā)展。最初，SCS主要用于治療慢性頑固性疼痛，為眾多被疼痛長期困擾的患者帶來了福音。例如，一些帶狀皰疹后遺癥患者，在經(jīng)歷了傳統(tǒng)治療方法效果不佳后，通SCS 手術(shù)，成功緩解了疼痛，重新恢復(fù)了正常的生活。

　　隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生開始將SCS應(yīng)用于慢性意識(shí)障礙的治療領(lǐng)域，為那些長期處于昏迷狀態(tài)的患者及其家庭帶來了新的希望。然而，目前在SCS治療意識(shí)障礙的應(yīng)用中，如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化操作，成為了廣大醫(yī)生亟需重視和解決的關(guān)鍵問題。本文將結(jié)合華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院蔣偉教授團(tuán)隊(duì)近年來積累的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這一問題展開簡要探討。

　　一、SCS治療昏迷促醒的機(jī)制

　　脊髓電刺激(SCS)通過在頸髓C2-C4水平硬膜外腔植入電極，釋放電脈沖刺激脊髓背柱。這一刺激可激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)向大腦皮層的傳遞，同時(shí)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)，提升全腦血流量，促進(jìn)多巴胺、去甲腎上腺素等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善腦代謝及神經(jīng)環(huán)路功能連接，為意識(shí)恢復(fù)奠定生理基礎(chǔ)。

　　二、規(guī)范化開展SCS治療的三大核心流程

　　(一)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估：多模態(tài)評(píng)估體系構(gòu)建

　　1. 病因與病情評(píng)估： 借助顱腦MRI、CT等影像學(xué)檢查手段，可排查創(chuàng)傷性(如車禍導(dǎo)致的腦部撞擊傷)和非創(chuàng)傷性(如腦血管意外引發(fā)的腦出血、腦梗死)腦損傷類型，還能判斷腦水腫程度及腦積水情況。利用腦電圖(EEG)、誘發(fā)電位(SEP)評(píng)估神經(jīng)電生理活性，EEG可以記錄大腦的電活動(dòng)，分析腦電波的頻率、振幅等特征，判斷大腦的功能狀態(tài);SEP則通過刺激特定神經(jīng)，觀察其在大腦皮層產(chǎn)生的電位變化，評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性。只有確保患者處于適宜治療的“時(shí)間窗”，即非創(chuàng)傷性昏迷≥3個(gè)月，創(chuàng)傷性昏迷≥6個(gè)月且病情平穩(wěn)，才能進(jìn)行SCS治療，這樣可以提高治療的成功率，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2. 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)： 采用CRS-R量表(昏迷恢復(fù)量表-修訂版)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估是至關(guān)重要的。這一量表從聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語反應(yīng)、交流、喚醒度等多個(gè)維度對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致評(píng)估。同時(shí)，結(jié)合GCS評(píng)分(格拉斯哥昏迷評(píng)分)明確意識(shí)障礙程度，GCS評(píng)分主要從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，能快速、直觀地反映患者的昏迷程度。通過這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的結(jié)合，可以更準(zhǔn)確地區(qū)分植物狀態(tài)(VS)與微小意識(shí)狀態(tài)(MCS)，為后續(xù)治療方案的制定提供重要依據(jù)。

　　(二)術(shù)中精準(zhǔn)操作：微創(chuàng)技術(shù)與定位技術(shù)結(jié)合

　　長時(shí)程SCS需在全麻下進(jìn)行頸后正中切口，切口長度一般在5-8cm。手術(shù)過程中，通過C臂確保2*8排列的外科電極精準(zhǔn)定位于C2-C4脊髓背側(cè)。由于涉及到全麻、切開等復(fù)雜步驟，耗時(shí)較長，通常需要2-3小時(shí)。同時(shí)，在手術(shù)過程中需進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，驗(yàn)證刺激信號(hào)覆蓋范圍。通過監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)了解刺激信號(hào)是否準(zhǔn)確地作用于目標(biāo)區(qū)域，以達(dá)到最佳的治療效果。

　　(三)術(shù)后精細(xì)管理：動(dòng)態(tài)調(diào)控與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

　　1. 參數(shù)個(gè)性化調(diào)試： 術(shù)后1-2天即可開機(jī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體反應(yīng)，如肢體的運(yùn)動(dòng)情況、腦電活動(dòng)變化等，調(diào)整刺激參數(shù)，頻率在優(yōu)先推薦70Hz。例如，當(dāng)患者在刺激過程中出現(xiàn)肢體輕微肌顫時(shí)，說明刺激強(qiáng)度可能較為合適;若觀察到腦電α波增強(qiáng)，則提示刺激對(duì)大腦功能有積極的調(diào)節(jié)作用。醫(yī)生每周會(huì)評(píng)估CRS-R評(píng)分變化，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化刺激參數(shù)，以達(dá)到最佳的促醒效果。

　　2. 并發(fā)癥管理： 密切觀察手術(shù)部位感染情況，雖然發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果。對(duì)于電極移位的情況，需通過CT復(fù)查確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)電極移位，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保電極能夠準(zhǔn)確地發(fā)揮刺激作用。

　　三、精準(zhǔn)化實(shí)施：從個(gè)體化方案到多學(xué)科協(xié)作

　　在SCS治療昏迷促醒的過程中，多學(xué)科協(xié)作(MDT)至關(guān)重要。一個(gè)完整的MDT團(tuán)隊(duì)通常由神經(jīng)外科、康復(fù)科、影像科、電生理科等多個(gè)學(xué)科的專家組成。神經(jīng)外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)操作，確保電極的精準(zhǔn)植入;康復(fù)科醫(yī)生在早期介入，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，幫助患者恢復(fù)肢體功能和認(rèn)知能力;影像科醫(yī)生利用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，如顱腦MRI、CT等，為手術(shù)提供精準(zhǔn)的定位，幫助醫(yī)生清晰地了解結(jié)構(gòu)和病變情況;電生理科醫(yī)生則通過神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，如腦電圖(EEG)、誘發(fā)電位(SEP)等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)電生理活性，為治療方案的調(diào)整提供重要依據(jù)。

　　針對(duì)不同病因?qū)е碌幕杳曰颊撸琈DT團(tuán)隊(duì)會(huì)制定個(gè)性化的治療方案。對(duì)于腦血管病患者，由于腦部血管病變導(dǎo)致腦供血不足，影響了大腦的正常功能，因此治療方案會(huì)側(cè)重改善腦血流參數(shù)。醫(yī)生會(huì)通過調(diào)整SCS的刺激參數(shù)，如電壓、頻率等，來優(yōu)化腦血流供應(yīng)，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。同時(shí)，結(jié)合藥物治療，改善腦血管的通暢性，降低再次發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于創(chuàng)傷性昏迷患者，除了SCS治療外，高壓氧治療也是一種重要的輔助治療手段。高壓氧治療可以提高血液中的氧含量，改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。在高壓氧治療的同時(shí)，配合康復(fù)訓(xùn)練，如肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，形成“神經(jīng)調(diào)控+康復(fù)治療”的綜合方案，以提高患者的促醒成功率和康復(fù)效果。
　　在神經(jīng)外科領(lǐng)域，SCS治療昏迷促醒技術(shù)標(biāo)志著醫(yī)學(xué)從“被動(dòng)等待”邁向“主動(dòng)干預(yù)”的重大突破。湖北省最早的SCS手術(shù)由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院舒凱教授開展，其后，作為湖北省SCS技術(shù)的開拓者之一，立體定向與神經(jīng)調(diào)控中心主任蔣偉教授在科室雷霆主任和舒凱常務(wù)副主任支持和指導(dǎo)下，很早便開展脊髓電刺激的相關(guān)臨床實(shí)踐，經(jīng)過多年深耕，積累了大量成功案例，成為湖北地區(qū)開展SCS技術(shù)治療昏迷促醒最早、治療案例最多的專家。蔣偉主任憑借深厚的臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛的專業(yè)技能，長期致力于SCS昏迷促醒領(lǐng)域的研究與實(shí)踐從術(shù)前多模態(tài)評(píng)估、術(shù)中精準(zhǔn)電極植入到術(shù)后個(gè)性化調(diào)控，構(gòu)建起全流程標(biāo)準(zhǔn)化操作體系，顯著提升了治療的安全性與有效性。

　　在蔣偉主任的帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)不僅實(shí)現(xiàn)了技術(shù)成果的持續(xù)突破，更通過舉辦學(xué)術(shù)研討會(huì)、開展技術(shù)培訓(xùn)等方式，將成熟的SCS治療經(jīng)驗(yàn)覆蓋至湖北周邊多個(gè)省市，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)業(yè)務(wù)，構(gòu)建起以武漢為核心節(jié)點(diǎn)的SCS技術(shù)應(yīng)用重點(diǎn)領(lǐng)域。截至目前，該技術(shù)已為多名昏迷患者制定個(gè)體化治療方案，讓無數(shù)家庭重燃希望。

　　隨著多模態(tài)評(píng)估技術(shù)與神經(jīng)調(diào)控手段的深度融合，蔣偉主任團(tuán)隊(duì)正持續(xù)探索SCS技術(shù)的應(yīng)用邊界。未來，這項(xiàng)微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)必將在昏迷促醒領(lǐng)域發(fā)揮更為關(guān)鍵的作用，推動(dòng)意識(shí)障礙治療加速邁入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院蔣偉教授團(tuán)隊(duì)）

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