日本是世界上最早進入老齡化社會的國家之一,也是目前老齡化程度最高的國家，為了解決老年照護問題，目前已建立起了完善的介護保險制度。本文從建立背景、管理主體、保險對象、籌資機制、評估資格、保險給付、修訂和改革方向、控費措施和面臨問題等方面分析日本的介護保險制度，對立足我國實際,借鑒國際經(jīng)驗，構(gòu)建適合我國的護理保障體系,促進我國長期護理保險制度的完善具有重要意義。

　　一、建立背景

　　1995年日本政府首次提出“關(guān)于創(chuàng)設介護保險”的議案。1997年5月和12月《介護保險法》分別在眾議院和參議院獲得表決通過。2000年4月1日，日本《介護保險法》正式實施。2005年，日本政府對2000年保險法案進行修訂并頒布了《介護保險法修訂法案》。每3年修訂一次，最近一次修訂是2020年，2021年4月實施。日本的介護保險制度是一種強制性社會保險制度，建立原因主要有4個方面：

　　（一）根本原因：人口老齡化

　　聯(lián)合國定義老年人口（65周歲及以上）比例高于7%為“老齡化社會”，高于14%為“老齡社會”，高于21%為“超老齡社會”。日本自1970年步入老齡化社會（老齡化率7.1%），1994年步入老齡社會（老齡化率14.6%），2007年步入超老齡社會（老齡化率21.5%）。厚生勞動省2021年9月19日發(fā)布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國65歲以上的老人3640萬人，占總?cè)丝诘?9.1％，在老齡化程度方面高居全球第一位。日本國立社會保障和人口問題研究所預計，65歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龑⒃?025年達到30％，在2040年達到35.3％。2021年上半年出生人口40.5萬，創(chuàng)2000年以來新低。作為目前亞洲老齡化最嚴重的國家，不斷面臨著人口結(jié)構(gòu)帶來的問題與挑戰(zhàn)。1994年步入老齡社會，1995年日本政府首次提出“關(guān)于創(chuàng)設介護保險”的議案。

　　（二）直接原因：醫(yī)療保險的財政壓力

　　日本于1970年進入老齡化社會，比我國早了30年，是世界上最早進入老齡化的國家之一。隨著老齡化的發(fā)展，需要照料的失能老人越來越多。隨著家庭的少子化和女性就業(yè)率的提高，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和由親屬照料失能老人的模式難以為繼。為減輕老年人的醫(yī)療負擔，上世紀70年代開始，日本醫(yī)療保險對60歲以上老年人住院實行免費，但不屬于低收入的老年人在養(yǎng)老機構(gòu)的被照護費用需要自理，造成大量老年人長期住院，形成“社會性住院”，造成醫(yī)療費劇增，醫(yī)療保險瀕于崩潰。為此，1982年日本《老年人保健法》提高了老年人住院的自負比例，并開始設立日間照護、短期收容等老年保健設施，提供醫(yī)療與護理一體化的照顧，費用從醫(yī)保支付，類似我國部分地區(qū)將老年人家庭病床及入住護理院的費用納入醫(yī)保支付，以此來分流“社會性住院”。但是這些措施并未解決醫(yī)保基金的危機，使財政的壓力越來越大。90年代中后期，老齡化日趨加劇，失能老人日益增多，日本政府希望通過建立一項新的社會保險制度按照社會互助的模式從根本上解決這一問題。1994年提出初步方案，1995年提交老人福利審議會開始審議，1996年審議會向國會提交了建立介護保險制度的最終報告，1997年國會通過了與介護保險相關(guān)的三項法案，并在修正后進行了公告。2000年4月，介護保險制度正式實施。

　　（三）重要原因：家庭小型化和婦女職業(yè)化

　　隨著日本工業(yè)化、城市化的日益加深,日本的社會結(jié)構(gòu)、社會心態(tài)也發(fā)生了激烈變遷,對老年人的照顧產(chǎn)生了重大的影響。

　　一是家庭小型化。日本核心家庭的數(shù)量日益增加,和子女同居的老人的比例持續(xù)下降。在農(nóng)村地區(qū),老年人居住方式的變化,比城市更加明顯。在城市地區(qū),獨住的老人的比例要比農(nóng)村地區(qū)高出1倍。而和子女一起居住的老年人的比例則比農(nóng)村地區(qū)少約20個百分點，傳統(tǒng)的家庭照護模式難以維持。

　　表：1955-1995居住方式的變化

　　資料來源:(日本)MinistryofHealthandWelfare(1995)

　　二是女性職業(yè)化。戰(zhàn)后隨著西方個人主義、自由主義觀念在日本的傳播和普及,家族主義思想對日本新一代人的影響逐步削弱,婦女逐步走出家庭走向社會,成為職業(yè)婦女。婦女觀念和地位的變化,對日本傳統(tǒng)的家庭照顧模式提出了強烈的挑戰(zhàn)。在1955-1995的40年間,日本婦女自雇或家庭就業(yè)的比例下降了50%,而同時被雇傭就業(yè)的比例卻上升了50%。隨著城市化進程的加快,婦女的教育程度以及社會工作參與程度都大幅度提高，對日本傳統(tǒng)的由家庭承擔主要責任的老人護理模式產(chǎn)生了極大的挑戰(zhàn)。婦女群體要求政府承擔起對老人和兒童的照顧責任。“婦女聯(lián)合會”由記者、大學教授、國會議員等組成,為維護女權(quán)積極行動，1988年12月,她們提出建立起長期的護理保險系統(tǒng)，這是在日本首次出現(xiàn)的由社會承擔老人照顧責任的建議，被媒體廣泛傳播,并為大眾所知曉成為日本社會的共識。2000年4月1日開始實施的《介護保險法》,是日本婦女積極努力推動的結(jié)果。

　　表：日本婦女1955-1995年就業(yè)模式的變化(%)

　　資源來源:Okuyama

　　（四）推動原因：社會互助的價值觀念

　　東西方對高齡臥床老人的理念不同，在歐美人的普遍認知里，高齡者到了臨終期會自然而然失去食欲，使用腸道營養(yǎng)或點滴等人工補充營養(yǎng)的方式為高齡者延命，是干涉他人的自然發(fā)展，被視為一種侵害人權(quán)與倫理的行為，不會在高齡者開始無法進食時，給與經(jīng)腸道營養(yǎng)或點滴，就算發(fā)生感染引起肺炎，也不打抗生素，僅用內(nèi)服藥，以緩和治療和安寧療護為主，因此在歐美沒有長期臥床的老人。與歐美的理念不同，在日本長年臥病在床、無法行動，正在做中心靜脈注射或經(jīng)腸道營養(yǎng)的老人很多。根據(jù)日本厚生省的調(diào)查,目前日本在65歲以上死亡的人當中每2人就有1人在死亡6個月前臥床不起,在每兩個臥床不起的人中就有1人臥床3年以上，老年人的照顧負擔非常沉重。1997年日本衛(wèi)生部白皮書的調(diào)查顯示，“對要照護老人抱有憎恨感覺”的家屬占全體的1/3,“曾經(jīng)虐待過要照護的老人”的有16%。因照護問題引起家庭糾紛、子女和兄弟之間感情不和，以及子女夫妻關(guān)系的崩潰等整合也急劇增多，甚至發(fā)展到殘殺要照護的父母或老伴的悲慘事件。在國民中把這種“老人照護老人”“照護離婚”“照護虐待”的狀態(tài)比喻為“照護地獄”，呼吁社會和政府要面對照護的現(xiàn)實。日本受儒家文化的影響，是一個強調(diào)社會連帶責任的國家，社會互助理念成為日本建立長期護理保險的基礎，政府認為老人的照護問題已不再是家庭的小事，應用社會全體的力量來分擔解決，希望摸索出一條從根本上解決老人照護問題的方法，將老人的照顧責任從家庭分離出來,而變?yōu)樯鐣呢熑危谔柧褪恰坝扇鐣卫夏耆恕保瑯?gòu)建完善的從介護支援1-2級和介護1-5級社會化護理體系解決老人照護難題。（作者：張瑾，中宏觀察員、中國國際經(jīng)濟交流中心研究員）

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