強化基層疫情應急服務，推進疫情防控關口前移，是落實黨中央關于疫情防控精神的重要舉措。新冠疫情爆發以來，習近平總書記多次指出，健全公共衛生服務體系，加強基層防控能力建設，是疫情防控的第一道防線。要加強公共衛生隊伍建設和基層防控能力建設，推動醫防結合，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。全科醫生作為居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，在基本醫療衛生服務中發揮著重要作用。加快培養大批合格的全科醫生，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、維護和增進人民群眾健康，具有重要意義。
　　一、我國全科醫生隊伍建設現狀
　　經過30多年的探索和實踐，我國全科醫生隊伍建設取得了一定進展。目前全國已有全科醫生30多萬人，占執業（助理）醫師總量的比例近10%。其中，取得全科醫生培訓合格證書的在一半以上，注冊為全科醫學專業的約占1/3，平均每萬人口擁有約2名全科醫生。在2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》印發后，我國初步建立起了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫生培養模式。但盡管如此，我國仍面臨嚴重缺乏合格全科醫生的狀況。當前我國在崗的全科醫生，絕大多數是通過前些年開展的針對社區衛生服務機構醫生的在崗培訓和鄉鎮衛生院醫生的轉崗培訓產生的，而非通過2~3年住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）產生。在城市，基本衛生保健主要由社區衛生服務中心和醫院的執業醫生提供；在農村，鄉鎮或鄉村診所的許多從業者較少接受過正規培訓。我國社區衛生服務中心執業醫師具有本科及以上學歷的僅為一半，而鄉鎮衛生院不到1/3。2018年國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，提到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生。到目前為止，雖在數字上已接近此目標，但在人才質量上，如何保證和提高在崗全科醫生的素質仍亟待解決。
　　二、新冠肺炎疫情進一步凸顯全科醫生的問題及成因
　　此次新冠疫情進一步凸顯出基層醫療衛生機構在疫情防控中的“關口”作用。基層醫務人員處于疾病診療第一線，對所在社區的居民、環境、衛生條件最為了解，有助于及時發現、隔離、報告、轉診病人或疑似患者，是疫情防控工作的重要力量。然而，目前全科醫生公共衛生應急知識和技能培訓不足，基層醫療衛生機構的“關口”作用和基層防控效果受到影響。就現有基層全科醫生而言，我國全科醫生總體數量不足、水平偏低、隊伍不穩定現象仍然突出。
　　我國全科醫生隊伍建設存在的問題及成因是多方面的。一是全科醫生培養制度和體系不夠完善，培養模式單一。我國全科醫生培養自1999年才開始探索，基礎薄弱。全科住培醫生的來源主要由大專生、本科生和研究生組成，就業方向包括社區醫院和綜合醫院，其中還包括農村定向醫學生培養，對于不同的生源和就業方向，現有的全科醫生培養體系較為單一。我國目前的全科培訓大綱只對培訓內容作了要求，對如何進行分層分級培訓和考核，缺乏相應規范。
　　二是全科醫生培養缺乏完善的過程考核機制，質量難以保障。我國全科醫生規范化培訓包括臨床基地輪轉和社區基地實踐學習，按規定完成大綱要求的培訓內容后，即可參加各省市衛生部門組織的全科醫生規范化培訓技能和臨床考核。兩項考核均通過者，可獲得各省市衛生部門頒發的全科醫生規范化培訓合格證書，缺乏對過程考核的要求，人才培養評價體系松散，缺乏淘汰分流機制。
　　三是全科住培基地準入和再認證機制不完善。2014年，國家衛計委科教司組織制定的《住院醫師規范化培訓基地認定標準（試行）》對全科培訓基地做了嚴格要求，要求基地必須是三甲醫院，擁有齊全的科室，并且有設置全科（或具有全科醫療科功能的科室，如老年科、綜合保健科等），同時對床位數、工作量、醫院領導等都做了嚴格要求。全科醫生規范化培訓基地由以綜合醫院為主體的臨床培訓基地和基層實踐基地（如社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、疾病預防控制中心等機構）共同組成。除國家級住院醫師規范化培訓基地，部分省份認證了省級住院醫師規范化培訓基地，并建立以國家級住培基地為核心的住院醫師培訓聯合體，形成相對獨立的住院醫師培養體系。但目前為止大多數基地仍然沒有建立獨立的全科醫學科。部分全科住培基地的管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內科等），基地的管理工作欠完善，且缺乏良好的再認證評價機制，導致部分住院醫師的教學資源不能得到很好的保障，如培訓大綱要求的疾病、技能種類與數量，帶教教師資源，教學實施設備資源及管理資源等。
　　四是全科醫生持續職業發展教育亟待規范。如未設立專門的持續職業發展教育基地；培訓師資數量不足、質量參差不齊；培訓內容安排不當，培訓質量評價及監督體系不完善；全科醫生無針對性的盲目追求培訓證書和學分，忽略了真正意義上需提升的醫療服務能力。
　　五是國家財政補助不夠到位，全科醫生崗位缺乏吸引力。我國全科醫生的工資水平與社會平均工資水平基本一致，而在部分地區全科醫生的待遇還達不到社會平均收入水平，特別是在北京、上海等一些大城市。全科醫生的收入僅為專科醫生收入的一半，而且職稱晉升難、職業發展路徑不清晰，難以吸引更多高素質人才從事全科醫生工作。2014年，中央財政開始按照每人每年3萬元的標準對住院醫師規范化培訓對象和培訓基地進行補助。但部分地區存在截留、拖延經費發放的情況，導致住院醫師培訓期間的正常工作無法得到保障。近年來，全科等緊缺專業住院醫師數量雖有所增加，但仍不能緩解社會對全科醫生的需求。
　　三、加快我國全科醫生隊伍建設的政策建議
　　充分認識全科醫生的重要性，盡快建立一支人數眾多、遍布城鄉的高素質全科醫生隊伍，對于推進疫情防控的關口前移、夯實我國公共衛生應急管理體系的基礎，具有不可或缺的重要意義。
　　（一）提升全科醫生待遇，建立基層醫療衛生機構緊缺人才引進綠色通道。只有當基層醫療的全科醫生獲得合理的收入，同時又有提高進修機會，才會吸引醫生去那里工作。近些年來醫學院培養出來的臨床專業學生，大量放棄了臨床工作機會。這些人如果有好的發展機會，對他們培養效果更好，時間更短。關鍵需要為他們創造合適的就業機會。全科醫生的待遇可參照國外，提到和一般的專科醫生一樣，甚至更高，這樣就會有大量優秀醫學院的學生轉學全科。因此，要率先啟動全科醫生薪酬制度改革，設計不低于專科醫生平均水平的薪酬標準。增加中央財政和地方財政對全科專業培訓學員的支持力度，逐步提高全科專業住院醫師規范化培訓補助標準。對擬從事全科醫療工作的醫學本科及以上學歷畢業生，放寬開考比例限制，簡化就業入職程序，并在編制總額內優先納入編制管理。同等情況下優先給予工作在一線的社區全科醫生晉升，設立榮譽獎勵機制，如特殊貢獻鄉村全科醫生。對于愿意到邊遠地區工作的全科醫生給予政策傾斜，尤其是在子女教育、收入等方面。國際經驗表明，私人診所是全科醫生的重要就業崗位和渠道，所以需要放開私人診所的市場準入。這種市場化的就業方式，也是提高全科醫生收入的重要途徑。
　　（二）同質化培養全科醫生，建立多路徑導航式分層遞進人才培養模式。在住院醫生規范化培訓中強化全科方向引導。抓好5+3全科醫生直通車培養工作，加強下基層優惠待遇的人事政策支撐，完善全科醫生人事薪酬制度和激勵考評機制。在二級以上醫院設立全科醫學科，并作為醫院評級的基本標準。鼓勵大醫院與社區衛生中心、鄉鎮衛生院聯合組建全科醫生培訓基地。在有資質的醫療機構中，開展“5+3+2”全科醫生培訓，并授予其全科醫學博士學位。逐步取消“3+2”助理全科住培，統一為“5+3”全科住培模式，實現全科醫生同質化培養。遵循分層遞進人才培養原則，形成多維度分層遞進的培養方案，規劃不同學年的培養目標，打造連續遞進式人才培養模式，避免碎片化培養，持續關注住培醫生知識和服務技能提升情況，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的全科人才。
　　（三）統一全科住培基地準入條件，建立常態化基地評估認證機制。承擔全科醫生培養任務的綜合醫院要獨立設置全科醫學科，并建立由綜合醫院全科醫學科牽頭、相關臨床輪轉科室協同、城鄉基層實踐基地共同參與的全科專業培訓體系。充分發揮行業協會的評估認證職能，形成常態化基地評估認證機制和全國統一基地認證標準并嚴格執行。
　　（四）設置全科持續職業發展教育基地，探索全科醫生亞專長培養模式。規范全科醫生持續職業發展路徑和階段要求，定期對其執業水平進行考核和評估。組織全科領域專家，根據全科醫生職業發展需求，開設具有全科特色的持續職業發展精品課程，在全國進行示范推廣。根據民眾醫療服務實際需求，結合實際工作，合理布局，提升全科醫生亞專長服務能力，培養“全有所專”的全科醫生。
　　（五）以崗位勝任力為導向，建立完善的全科醫生培訓過程考核體系。按分層分級標準進行階段考核，同時引入退出和淘汰分流機制，切實提升全科醫學人才隊伍的質量。 （任海平，中宏觀察家、中國國際經濟交流中心研究員）

免責聲明：本文僅代表作者觀點。

中宏網版權申明：凡注有“中宏網”或電頭為“中宏網”的稿件，均為中宏網獨家版權所有，未經許可不得轉載或鏡像；授權轉載必須注明來源為“中宏網”，并保留“中宏網”的電頭。